BULLETIN DE SOUTIEN
ASSOCIATION POUR LA RECHERCHE SUR LE DIABETE ET L’AUTO IMMUNITE
-DEAR LAB-
Merci de remplir puis de retourner ce bulletin à ASSOCIATION POUR LA RECHERCHE SUR LE DIABETE ET L’AUTO IMMUNITE -DEAR LAB, 8 Boulevard Jourdan, 75014 PARIS
Nom : __________________________ Prénom : _____________________
Adresse : _______________________________________________________
Code postal : __________ Commune : ____________________________
E-mail : _____________________
Téléphone: _______________________
Je fais un don par cheque je fais un don régulier par prélèvement automatique
D’un montant : _________€ (remplir l’autorisation ci-dessous et joindre un RIB )
Date : ____/_____/_____ Signature : _________________________________________________________________________________
AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
POUR UN SOUTIEN DURABLE A ASSOCIATION POUR LA RECHERCHE SUR LE DIABETE ET L’AUTO IMMUNITE -DEAR LAB
Je choisis d’aider régulièrement l’Association DEAR LAB en faisant un don mensuel de :
5 Euros 10 Euros 20 Euros ……… Euros
(Autre montant)
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever, directement à partir de ce dernier mon don mensuel en faveur de l’ASSOCIATION POUR LA RECHERCHE SUR LE DIABETE ET L’AUTO IMMUNITE -DEAR LAB. Un premier versement interviendra à la date de signature de ce document et les suivants tous les 7 de chaque mois. Je pourrai suspendre cet accord à tout moment.
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
Etablissement Guichet N° du compte
Clé RIB
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NOM ET ADRESSE DE VOTRE AGENCE BANCAIRE
Nom : ______________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________
CP : _________ Ville : ______________________
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